PREVENCIÓN DE LAS UPP

Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar.

Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse sistemáticamente en la primera visita domiciliaria o en el primer contacto.
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.

Valoración psicosocial:
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente. Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado.
Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios.

Recursos:

• Prestaciones económicas (de la seguridad social, de los servicios sociales...)
• Ayudas técnicas (prótesis, reformas en la vivienda...)
• Programas de ayuda a domicilio
• Voluntariado social
• Grupos de autoayuda y ayuda mutua
• Medidas de protección al trabajador destinadas a conciliar el cuidado laboral y el trabajo
• Recursos consistentes en la internación del paciente ya sea parcial, transitoria o definitiva.

Actividades preventivas:

Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atención Domiciliaria de su centro de salud de Atención Primaria.
El programa deberá cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia, prevención, promoción y rehabilitación de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciación del autocuidado, la educación del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.

Valoración inicial del estado de la piel:

Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión.
La prevención debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observación de eritema no blanqueante mediante sistemas de alivio de la presión, productos protectores de la piel.

Cuidados Generales:

•Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si está sentado recolocarlo cada hora.
•Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de aparición de UPP
•Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutrición y deshidratación)
•Estimular la actividad y el movimiento del paciente
•Las superficies de alivio de la presión disminuyen la incidencia de aparición de UPP como almohadones, cojines...
•Apósitos de espuma de poliuretano en los tobillos que han demostrado mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados.
•Apósitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma específica para talón, adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas de oxígeno...
•Colchones de espuma de alta especificación o colchón de aire alternante
•Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes
•No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias óseas

Consejos para el paciente y el cuidador principal: Higiene, Movilización y Nutrición

•Cambios de posición frecuentes, más cuanto más peso
•El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos frecuentes
•No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. 
•Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas
•Evitar colocarlo sobre las úlceras
•Inspeccionar la piel de forma sistemática, mantenerla limpia y seca
•Estimular la actividad y el movimiento del paciente
•Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado meticuloso sin fricción.
•Evitar la fricción y la sequedad
•Usar cremas hidratantes (ni colonias, ni alcohol, ni talco)
•Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados con masaje suave en zonas de riesgo
•Evitar la fricción sobre la piel y la sequedad
•Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias óseas
•Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que provoca maceración y edema de la piel
•No usar flotador
•Evitar levantar el cabezal de la cama más de 30º manteniendo la espalda recta con almohadones Utilización de la escala de Braden mejora la valoración de los pacientes con mas probabilidad de desarrollar las UPP.


Esta información fue sacada de:  http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
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LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP

Las UPP tienen diferentes localizaciones, las más habituales son:

Imagenes obtenidas de internet.
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EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

El tratamiento apropiado de las ulceraciones consiste en minimizar  las presiones en el pie, resolver la infección, corregir la isquemia y realizar unos cuidados locales adecuados de la herida manteniendo en la misma un ambiente húmedo y limpio.
Los objetivos principales en el tratamiento son:

• Eliminar el tejido necrótico.
• Controlar la carga bacteriana.
• Controlar el exudado.
• Facilitar el crecimiento del tejido sano.

Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la limpieza de la lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente realizando el secado posterior con la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.
El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico ya que este constituye un medio favorable para la
infección impidiendo el proceso de cicatrización. Según el estado general del paciente y de la clase del tejido, la técnica de desbridamiento a realizar será:

• Desbridamiento cortante. Mediante la utilización de bisturí o tijeras estando indicado en úlceras venosas cuando aparecen signos de infección.
• Desbridamiento enzimático. Consiste en la utilización de enzimas exógenas en la herida para eliminar el tejido muerto. Resulta especialmente útil en úlceras de patología arterial y diabético-isquémico. Este tipo de desbridamiento presenta la ventaja de la retirada selectiva del tejido muerto sin dolor y sin provocar sangrado, utilizándose en cuidados a largo plazo.
• Desbridamiento autolítico. Son las curas húmedas que favorecen el desbridamiento natural del organismo.

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PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad. Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las recomendaciones siguientes:

• Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón.
• Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
• No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina.
• No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.
• No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo.
• No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.
• Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
• Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.
• Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceración
• Procurar caminar a diario.
• No fumar.
• Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón, enrojecimiento o aceración aunque sea indolora.
• Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies.

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LESIONES DEL PIE DIABÉTICO

• ÚLCERAS NEUROPÁTICAS: Tipicamente se encuentran localizadas debajo de la cabeza del primer metatarsiano y rodeadas de un grueso halo de hiperqueratosis. Pueden tener una profundidad variable y llegan a afectar al hueso provocando osteomielitis dependiendo de la profundidad y afectación de las estructuras subyacentes.

• NEUROPATÍA DE CHARCOT: En esta patología existe una pérdida de la bóveda plantar, un acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceración.
• INFECCIÓN: Los pacientes diabéticos, debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía, presentan un riesgo mayor de padecer infecciones en los pies que los individuos no diabéticos y, una vez que la infección se ha establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento.
• OSTEOMiELITIS: La presencia de osteomielitis es un problema derivado de la infección en el pie diabético con afectación ósea, que mayoritariamente afecta a las zonas metatarsofalángicas.
• AMPOLLA: Elevación circunscrita de la piel de contenido seroso o seroporulento. En los diabéticos dicha ampolla es intra o subepidérmica y aparece principalmente en aquellos enfermos con afectación neuropática. Son lesiones asintomáticas que se forman principalmente en la zona distal de los dedos. Su tratamiento consistirá en la punción de la misma, evacuación del contenido, aplicación de povidona yodada, y recubrir con un fieltro fino a presión.
• XEROSIS: Estado caracterizado por la sequedad extrema de la piel, frecuente en pacientes diabéticos, debido a la pérdida de peso y líquido del organismo. Puede originar mínimas pérdidas de continuidad de la piel que favoreceran la inoculación y anidación de organismos causantes de afectaciones bacterianas o víricas. El tratamiento es la aplicación diaria de productos hidratantes presentadas en forma de crema, geles etc.
• QUERATOPATÍAS: Alteraciones en el proceso de queratinización de la piel, debido a situaciones que alteran su vascularización y microtraumatismos continuos. La formación de queratopatias se divide en fases:
• Sensibilización
• Hiperqueratosis
• Heloma
• Tiloma
• LESIONES UNGUEALES: Las lesiones más frecuentes son:
• Onicocriptosis: Denominada también uña encarnada. Es el crecimiento de la uña hacia el interior de la carne debido a diversas causas como la morfología de la uña en teja de Provenza, picado vertical, a un corte indebido, traumatismos, etc.
• Onicogrifosis: Engrosamiento de la lámina ungueal debido al traumatismo o déficit de vascularización de la zona del lecho ungueal, por donde la uña crece en grosor.
• Onicomicosis: Infección micótica de las uñas de los pies, que produce un engrosamiento de las mismas, coloración amarillenta y exfoliación de las capas internas de la lámina ungueal. El germen causante es un hongo, que se localiza principalmente en la capa media y profunda de la uña.

BIBLIOGRAFÍA: Atención integral de las heridas crónicas. GNEAUPP 2004 S.P.A

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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL PIE DIABÉTICO

Hay varias clasificaciones de las lesiones del pie diabético pero la más utilizada es la clasificación de Wanger.
En ella se introduce el término grado cero, reservandose a la situación de riesgo ("pie de riesgo"); también establece un patrón de profundidad más que de etiopatogenia y severidad. Se trata de una herramienta sencilla y fácil de aplicar en cualquiera de los ámbitos sanitarios en los que desarrolle la actividad asistencial.

GRADO	LESIÓN	CARACTERÍSTICAS
0	Ninguna,pie de riesgo	Callo grueso, prominente cabeza metatarsiana, dedos garra, deformidad ósea
I	Úlcera superficial	Destrucción espesor total de la piel
II	Úlcera profunda	Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero no hueso, infectada
III	Úlcera profunda más absceso (osteomielitis)	Amplia y profunda, secreción, mal olor
IV	Gangrena limitada	Necrosis de una parte del pie o dedos, talón o planta
V	Gangrena extensa	Todo el pie afectado, afectación sistémica

BIBLIOGRAFÍA: Atención integral de las heridas crónicas GNEAUPP. 2004 S.P.A.
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MÉTODOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL PIE DIABÉTICO

La detención del pie de riesgo requiere de una metodología diagnóstica basada en la exploración y una serie de pruebas complementarias.

Se basa en la aplicación de cuatro técnicas sencillas, simples y con instrumentos de fácil manejo:

• Monofilamento de Semmes-Weinstein
• Diapasón de 128 Hz
• Barra térmica
• Torunda de algodón o fieltro
• Otras pruebas complementarias

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN

Se utiliza para valorar la sensibilidad táctil. Se evalúan diez puntos diferentes de la zona plantar o área perilesional de la úlcera, callosidad, cicatriz etc., pero nunca sobre ella. Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie de la piel hasta que éste se curve, entonces la persona confirmará o negará la sensación punzante que le produce.

DIAPASÓN DE 128HZ

El diapasón debe aplicarse previamente a la valoración del pie, en un área de prominencia ósea de la persona, como puede ser la muñeca, para familiarizar a éste con la sensación vibratoria. En el momento de la aplicación en el pie del enfermo, éste no debe darse cuenta del instante exacto de la colocación en la zona de evaluación. Esta zona suele ser la cabeza del primer metatarsiano y la punta del primer dedo del pie.

BARRA TÉRMICA
La utilización de la barra térmica simple consiste en la aplicación de un cilindro compacto con terminaciones de metalo y PVC en sus extremos. Se trata de una prueba de percepción sensorial que debe realizarse en la zona dorsial del pie, evitando las zonas de hiperqueratosis.


BIBLIOGRAFÍA: Atención integral de las heridas crónicas GNEAUPP. 2004 S.P.A
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