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GUÍA PARA EL CUIDADO DE LAS UPP

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PROCEDIMIENTO ADECUADO A CADA ESTADIO DE LAS UPP

ACTIVIDADES A REALIZAR:

• Examinar la superficie corporal para determinar la presencia de úlceras en evolución.

• Preparar todo el material necesario para la cura.

• Informar al paciente del procedimiento a realizar y aclarar todas sus dudas.

• Lavar las manos.
• Usar técnica estéril durante todo el procedimiento.
• En función del estadío en que se encuentre la lesión actuar de la siguiente forma:

Estadio 1:
- Lavar la zona con agua jabonosa.
- Aclarar con solución salina.
- Aplicar solución de ácidos grasos (de 1 a 3 gotas o pulverizaciones).

Estadio 2:
- Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el lecho de la herida.
- Cura húmeda, secar bien la piel circundante de la lesión (nunca el lecho de la misma) y aplicar apósito hidrocoloide sobre la lesión, procurando que alcance piel sana.
- Si la lesión presenta flictena (ampolla), intentar preservarla aplicando vendaje protector o apósito hidrocoloide de protección (drenar si no se ha reabsorbido al cabo de 4 – 6 días).

Estadios 3 y 4:
- Si existe presencia de tejido necrótico, se debe eliminar bien por desbridamiento quirúrgico, aplicación de colagenasa, o favoreciendo la autolisis con hidrogel + hidrocoloide. Generalmente la mejor opción es cura combinada (quirúrgico + colagenasa o bien, quirúrgico + hidrogel + hidrocoloide).
- Si se opta por desbridamiento quirúrgico, preparar el material y recortar el tejido necrótico desde el centro hacia los bordes. Si se corta algún vaso sanguíneo se hará hemostasia con un mosquito y si no fuera suficiente se dará un punto con sutura reabsorbible.
Puede ser necesario abordar la limpieza en varios días, hasta conseguir un lecho sonrosado y libre de tejido necrótico.


• Recoger y ordenar el material.
• Registrar en la hoja correspondiente las características de la úlcera, medidas (largo x ancho x profundidad), aspecto, evolución e

incidencias de la cura.

• Aplicar las medidas y dispositivos oportunos para evitar la presión en las lesiones y la aparición de otras nuevas UPP.

• Favorecer el autocuidado y participación de la familia. Explicar la importancia de la prevención y las técnicas empleadas en el

tratamiento, comprobando que la información ha sido comprendida.

 

BIBLIOGRAFÍA: protocolo de las úlceras por presión

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PREVENCIÓN DE LAS UPP

Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar.

Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse sistemáticamente en la primera visita domiciliaria o en el primer contacto.
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.

Valoración psicosocial:
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente. Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado.
Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios.

Recursos:

• Prestaciones económicas (de la seguridad social, de los servicios sociales...)
• Ayudas técnicas (prótesis, reformas en la vivienda...)
• Programas de ayuda a domicilio
• Voluntariado social
• Grupos de autoayuda y ayuda mutua
• Medidas de protección al trabajador destinadas a conciliar el cuidado laboral y el trabajo
• Recursos consistentes en la internación del paciente ya sea parcial, transitoria o definitiva.

Actividades preventivas:

Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atención Domiciliaria de su centro de salud de Atención Primaria.
El programa deberá cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia, prevención, promoción y rehabilitación de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciación del autocuidado, la educación del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.

Valoración inicial del estado de la piel:

Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión.
La prevención debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observación de eritema no blanqueante mediante sistemas de alivio de la presión, productos protectores de la piel.

Cuidados Generales:

•Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si está sentado recolocarlo cada hora.
•Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de aparición de UPP
•Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutrición y deshidratación)
•Estimular la actividad y el movimiento del paciente
•Las superficies de alivio de la presión disminuyen la incidencia de aparición de UPP como almohadones, cojines...
•Apósitos de espuma de poliuretano en los tobillos que han demostrado mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados.
•Apósitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma específica para talón, adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas de oxígeno...
•Colchones de espuma de alta especificación o colchón de aire alternante
•Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes
•No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias óseas

Consejos para el paciente y el cuidador principal: Higiene, Movilización y Nutrición

•Cambios de posición frecuentes, más cuanto más peso
•El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos frecuentes
•No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. 
•Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas
•Evitar colocarlo sobre las úlceras
•Inspeccionar la piel de forma sistemática, mantenerla limpia y seca
•Estimular la actividad y el movimiento del paciente
•Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado meticuloso sin fricción.
•Evitar la fricción y la sequedad
•Usar cremas hidratantes (ni colonias, ni alcohol, ni talco)
•Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados con masaje suave en zonas de riesgo
•Evitar la fricción sobre la piel y la sequedad
•Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias óseas
•Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que provoca maceración y edema de la piel
•No usar flotador
•Evitar levantar el cabezal de la cama más de 30º manteniendo la espalda recta con almohadones Utilización de la escala de Braden mejora la valoración de los pacientes con mas probabilidad de desarrollar las UPP.


Esta información fue sacada de:  http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
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LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP

Las UPP tienen diferentes localizaciones, las más habituales son:

Imagenes obtenidas de internet.
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EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

El tratamiento apropiado de las ulceraciones consiste en minimizar  las presiones en el pie, resolver la infección, corregir la isquemia y realizar unos cuidados locales adecuados de la herida manteniendo en la misma un ambiente húmedo y limpio.
Los objetivos principales en el tratamiento son:

• Eliminar el tejido necrótico.
• Controlar la carga bacteriana.
• Controlar el exudado.
• Facilitar el crecimiento del tejido sano.

Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la limpieza de la lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente realizando el secado posterior con la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.
El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico ya que este constituye un medio favorable para la
infección impidiendo el proceso de cicatrización. Según el estado general del paciente y de la clase del tejido, la técnica de desbridamiento a realizar será:

• Desbridamiento cortante. Mediante la utilización de bisturí o tijeras estando indicado en úlceras venosas cuando aparecen signos de infección.
• Desbridamiento enzimático. Consiste en la utilización de enzimas exógenas en la herida para eliminar el tejido muerto. Resulta especialmente útil en úlceras de patología arterial y diabético-isquémico. Este tipo de desbridamiento presenta la ventaja de la retirada selectiva del tejido muerto sin dolor y sin provocar sangrado, utilizándose en cuidados a largo plazo.
• Desbridamiento autolítico. Son las curas húmedas que favorecen el desbridamiento natural del organismo.

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PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad. Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las recomendaciones siguientes:

• Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón.
• Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
• No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina.
• No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.
• No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo.
• No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.
• Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
• Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.
• Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceración
• Procurar caminar a diario.
• No fumar.
• Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón, enrojecimiento o aceración aunque sea indolora.
• Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies.

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LESIONES DEL PIE DIABÉTICO

• ÚLCERAS NEUROPÁTICAS: Tipicamente se encuentran localizadas debajo de la cabeza del primer metatarsiano y rodeadas de un grueso halo de hiperqueratosis. Pueden tener una profundidad variable y llegan a afectar al hueso provocando osteomielitis dependiendo de la profundidad y afectación de las estructuras subyacentes.

• NEUROPATÍA DE CHARCOT: En esta patología existe una pérdida de la bóveda plantar, un acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceración.
• INFECCIÓN: Los pacientes diabéticos, debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía, presentan un riesgo mayor de padecer infecciones en los pies que los individuos no diabéticos y, una vez que la infección se ha establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento.
• OSTEOMiELITIS: La presencia de osteomielitis es un problema derivado de la infección en el pie diabético con afectación ósea, que mayoritariamente afecta a las zonas metatarsofalángicas.
• AMPOLLA: Elevación circunscrita de la piel de contenido seroso o seroporulento. En los diabéticos dicha ampolla es intra o subepidérmica y aparece principalmente en aquellos enfermos con afectación neuropática. Son lesiones asintomáticas que se forman principalmente en la zona distal de los dedos. Su tratamiento consistirá en la punción de la misma, evacuación del contenido, aplicación de povidona yodada, y recubrir con un fieltro fino a presión.
• XEROSIS: Estado caracterizado por la sequedad extrema de la piel, frecuente en pacientes diabéticos, debido a la pérdida de peso y líquido del organismo. Puede originar mínimas pérdidas de continuidad de la piel que favoreceran la inoculación y anidación de organismos causantes de afectaciones bacterianas o víricas. El tratamiento es la aplicación diaria de productos hidratantes presentadas en forma de crema, geles etc.
• QUERATOPATÍAS: Alteraciones en el proceso de queratinización de la piel, debido a situaciones que alteran su vascularización y microtraumatismos continuos. La formación de queratopatias se divide en fases:
• Sensibilización
• Hiperqueratosis
• Heloma
• Tiloma
• LESIONES UNGUEALES: Las lesiones más frecuentes son:
• Onicocriptosis: Denominada también uña encarnada. Es el crecimiento de la uña hacia el interior de la carne debido a diversas causas como la morfología de la uña en teja de Provenza, picado vertical, a un corte indebido, traumatismos, etc.
• Onicogrifosis: Engrosamiento de la lámina ungueal debido al traumatismo o déficit de vascularización de la zona del lecho ungueal, por donde la uña crece en grosor.
• Onicomicosis: Infección micótica de las uñas de los pies, que produce un engrosamiento de las mismas, coloración amarillenta y exfoliación de las capas internas de la lámina ungueal. El germen causante es un hongo, que se localiza principalmente en la capa media y profunda de la uña.

BIBLIOGRAFÍA: Atención integral de las heridas crónicas. GNEAUPP 2004 S.P.A

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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL PIE DIABÉTICO

Hay varias clasificaciones de las lesiones del pie diabético pero la más utilizada es la clasificación de Wanger.
En ella se introduce el término grado cero, reservandose a la situación de riesgo ("pie de riesgo"); también establece un patrón de profundidad más que de etiopatogenia y severidad. Se trata de una herramienta sencilla y fácil de aplicar en cualquiera de los ámbitos sanitarios en los que desarrolle la actividad asistencial.

GRADO	LESIÓN	CARACTERÍSTICAS
0	Ninguna,pie de riesgo	Callo grueso, prominente cabeza metatarsiana, dedos garra, deformidad ósea
I	Úlcera superficial	Destrucción espesor total de la piel
II	Úlcera profunda	Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero no hueso, infectada
III	Úlcera profunda más absceso (osteomielitis)	Amplia y profunda, secreción, mal olor
IV	Gangrena limitada	Necrosis de una parte del pie o dedos, talón o planta
V	Gangrena extensa	Todo el pie afectado, afectación sistémica

BIBLIOGRAFÍA: Atención integral de las heridas crónicas GNEAUPP. 2004 S.P.A.
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MÉTODOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL PIE DIABÉTICO

La detención del pie de riesgo requiere de una metodología diagnóstica basada en la exploración y una serie de pruebas complementarias.

Se basa en la aplicación de cuatro técnicas sencillas, simples y con instrumentos de fácil manejo:

• Monofilamento de Semmes-Weinstein
• Diapasón de 128 Hz
• Barra térmica
• Torunda de algodón o fieltro
• Otras pruebas complementarias

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN

Se utiliza para valorar la sensibilidad táctil. Se evalúan diez puntos diferentes de la zona plantar o área perilesional de la úlcera, callosidad, cicatriz etc., pero nunca sobre ella. Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie de la piel hasta que éste se curve, entonces la persona confirmará o negará la sensación punzante que le produce.

DIAPASÓN DE 128HZ

El diapasón debe aplicarse previamente a la valoración del pie, en un área de prominencia ósea de la persona, como puede ser la muñeca, para familiarizar a éste con la sensación vibratoria. En el momento de la aplicación en el pie del enfermo, éste no debe darse cuenta del instante exacto de la colocación en la zona de evaluación. Esta zona suele ser la cabeza del primer metatarsiano y la punta del primer dedo del pie.

BARRA TÉRMICA
La utilización de la barra térmica simple consiste en la aplicación de un cilindro compacto con terminaciones de metalo y PVC en sus extremos. Se trata de una prueba de percepción sensorial que debe realizarse en la zona dorsial del pie, evitando las zonas de hiperqueratosis.


BIBLIOGRAFÍA: Atención integral de las heridas crónicas GNEAUPP. 2004 S.P.A
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ENTREVISTA A Dr. JIMÉNEZ ACOSTA SOBRE EL TRASPLANTE DE FOLICULOS PILOSOS Y LAS HERIDAS CRÓNICAS

Este sábado de madrugada (11/12/11), escuchando Onda Cero en el programa "Partiendo de cero", le estaban haciendo una entrevista al doctor Francisco Jiménez Acosta, donde hablaba de una investigación sobre los trasplante de los folículos pilosos (que contienen células madre) a heridas crónicas para su curación.
Les dejo un articulo donde cita la investigación y tambíén acompaño la dirección de la entrevista para que la escuchen.

PRIMER ESPAÑOL QUE LOGRA EL PREMIO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE CABELLO

Su proyecto de investigación actual tiene como objetivo valorar la posible aplicación del injerto de pelo en la curación de heridas crónicas, teniendo en cuenta el alto contenido de células madre en los folículos.

El Dr. Francisco Jiménez Acosta se ha convertido en el primer español en recibir el máximo premio que otorga la Sociedad Internacional de Cirugía de Transplante de Cabello (International Society of Hair Restoration Surgery) por su trayectoria en la investigación de esta técnica.

El Dr. Jiménez Acosta explica, “Los especialistas son nominados por haber realizado proyectos de investigación básica o clínica cuyos resultados hayan contribuido de forma sobresaliente a comprender mejor la fisiopatología y/o anatomía del folículo piloso, en lo concerniente a la cirugía de restauración del cabello".

El galardón obtenido es el “Platinum Follicle Award” la más alta distinción que concede la sociedad médica a nivel internacional. El Doctor Francisco Jiménez Acosta se convierte así en el primer español en recibir este prestigioso galardón que sitúa a España como un referente mundial en Cirugía de Trasplante Capilar.

Entre los trabajos de investigación realizados a lo largo de los años por el Dr. Jiménez Acosta, destacan sus estudios publicados en revistas científicas sobre la “distribución del cabello humano en unidades foliculares y la elaboración de un modelo matemático para estimar las unidades foliculares de la zona donante”; sobre la “anatomía del músculo erector del pelo y su relación con la unidad folicular”; o sobre la “morfometría del folículo piloso humano”.

“El pelo del cuero cabelludo no emerge de uno en uno, sino formando agrupaciones de 2-4 pelos conocidas como unidades foliculares”, explica el Dr. Jiménez Acosta, “Uno de nuestros hallazgos más significativos fue cuando, estudiando la histología de estas unidades en cortes seriados horizontales, descubrimos que el músculo erector del pelo (el que hace que los pelos se nos pongan en erección ante diversos estímulos como el frío), es el que mantiene la integridad de la unidad folicular, es decir el que mantiene unidos a todos los pelos que componen la unidad folicular. Es como un ramo de flores unidos en el medio del tallo por un lazo; este lazo sería el músculo erector del pelo que mantiene unidos los folículos pilosos a nivel de una zona conocida como el bulge, que es la zona o “nicho” que contiene las células madre de la piel, responsable de la regeneración del folículo piloso”.

Las células madre localizadas en el folículo también juegan un papel importante en la curación de las heridas. El estudio de la aplicación clínica del trasplante de folículos piloso en la cicatrización de heridas es el objeto de una nueva línea de investigación que el Dr. Jiménez Acosta está realizando en colaboración con la Unidad de Hospitalización a Domicilio y con el Departamento de Medicina Regenerativa del Hospital Donostia en San Sebastián.

Si hace cinco años Estados Unidos era el referente mundial donde más evolucionaba la cirugía de trasplante de cabello, hoy en día el nivel en España es muy elevado. Prueba de ello son los diferentes proyectos de investigación en curso por diferentes equipos hospitalarios, doctores especialistas y el reciente premio internacional otorgado por los expertos mundiales en cirugía de trasplante de cabello.

BIBLIOGRAFÍA: http://www.med-estetica.com/Sector/Gabinete_Prensa/Paginas/2011/noviembre/trasplantepelo.html

ENTREVISTA EN ONDA CERO
http://www.ondacero.es/audios/partiendo-de-cero/

Espero que dentro de poco sepamos algo más sobre este hallazgo y las heridas crónicas dejen de ser un problema.
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